Asistencia sanitaria y "fracaso del mercado" | Mises Wire

Ante la enfermedad y el sufrimiento, los mercados privados de servicios de salud supuestamente fracasan. Desde la década de 1960, los economistas neoclásicos han legitimado la regulación y la colectivización de este sector bajo el término "falla del mercado". Este supuesto constituye la base de la disciplina de la economía de la salud y su intento de reemplazar el mercado fallido utilizando la econometría. Además de los principios éticos generalizados, como la igualdad de acceso y la solidaridad, la economía de la salud legitima la intervención estatal colectivista para el desarrollo, mantenimiento y regulación de los sistemas nacionales de salud. La amenaza del fracaso del gobierno debe ser evitada por las intervenciones de políticas de salud, y se supone que los modelos e investigación económicos de la salud (investigación de servicios de salud, estudios econométricos de costo-beneficio, etc.) informan estas intervenciones. Los economistas de la salud, llamados ingenieros sociales, en línea con los políticos, apuntan a la gestión tecnocrática de los sistemas de salud y el discurso político asociado. Las consecuencias son de largo alcance: el seguro obligatorio, los controles de precios y el financiamiento de todos los servicios por parte de terceros transforman finalmente todo el sector en una forma burocrática de economía.

Características del sector de la salud

Los sistemas de salud son a gran escala . Su desarrollo es impredecible y su complejidad inmanejable. El abandono de los mecanismos del mercado de formación de precios conduce inevitablemente a incentivos equivocados, estructuras rígidas y burocratización. En lugar del orden espontáneo del mercado, surge una red caótica de reclamos poco claros y quid pro quos. El financiamiento colectivo conlleva riesgos morales y costos crecientes, seguidos de intentos centralistas de control, como el aumento de la regulación y el racionamiento arbitrario. La investigación económica en salud apunta a la política de salud (es decir, los políticos) y deja un amplio alcance para los grupos de intereses especiales. Los intentos de control político inevitablemente adquieren características económicas planificadas. Dependiendo del sistema, el papel del mercado se mantiene en forma residual de la llamada competencia regulada. Sin embargo, la competencia regulada no se basa en la disposición de los pacientes a pagar, sino en diagnósticos (grupos relacionados con el diagnóstico) y tarifas controladas por precios, que deben ser financiados por terceros financieros (es decir, por el colectivo). A medida que aumenta el número de proveedores, esta competencia distorsionada inevitablemente genera una expansión del volumen y un enfoque en las tarifas de servicios lucrativos.

El discurso sobre el rescate del sistema realizado por grupos de partes interesadas generalmente termina de manera improductiva. Ni los médicos, las aseguradoras ni el público en general tienen ningún interés en desviarse voluntariamente de sus derechos. Lamentablemente, el alcance de los "servicios de salud" sigue sin estar claro. El concepto de enfermedad en sí rara vez se define. Además, la medicina académica con su comprensión biopsicosocial de la enfermedad contribuye poco a esta aclaración, ya que sigue siendo vaga sobre la aplicación y no incorpora una dimensión económica. Sin embargo, las discusiones políticas se basan en una clara distinción entre salud y enfermedad, lo cual es conveniente. Si hay un diagnóstico presente, se legitima un tratamiento denominado efectivo, oportuno y económico. La discusión está conformada por un pensamiento de todo o nada, con el diagnóstico como la señal clara. Los economistas prefieren citar ejemplos de intervenciones reparadoras simples como operaciones electivas (histerectomía, cirugía de cataratas), enfermedades raras ("enfermedad de los huérfanos") y precios de medicamentos excesivamente altos. Los expertos en salud pública se refieren a datos métricos aproximados, como las encuestas de mortalidad y satisfacción, para medir y legitimar el sistema de masas. Desafortunadamente, la visión de los problemas reales se pierde: una actitud de derecho a algo que sigue siendo vago, junto con el problema de que la medicina como tal no es una ciencia exacta.

¿Qué son los "servicios de salud"?

Los servicios de salud son bienes y servicios heterogéneos que están disponibles en diferentes cantidades, calidades y combinaciones. No son homogéneos, y nadie consume servicios de salud per se. Por otro lado, existe una variedad igualmente grande de proveedores, cuya única característica común es un certificado de una universidad y una asociación médica profesional, ambas organizaciones monopólicas. Los médicos son cualquier cosa menos uniformes. Uno solo necesita observar la creciente gama de disciplinas especializadas, subdisciplinas y certificados de interés especial. Lo que constituye un "médico" no es el resultado de procesos de mercado sino una cuestión de certificación académica y profesional, generalmente mediante licencias de monopolios. Además, la jerga médica y una organización similar a un gremio ("medicina organizada") ocultan los antecedentes y las condiciones reales de estos servicios. Dado que los servicios de atención médica ya están en manos de la medicina organizada, el mercado es propenso a fallar.

En lugar de tratar con la regulación y el derecho de acceso equitativo a este constructo en su conjunto, sería mejor enfocarse en servicios específicos y se necesitan a sí mismos. ¿Los servicios tan diversos como el enjuague de oídos, el trasplante de riñón y la psicoterapia realmente tienen algo en común que requiere regulación y financiación colectiva? ¿Están conectados, a pesar de su apropiación por la medicina organizada? Una generalización de estos servicios tan diversos bajo la apariencia de "falla del mercado" no es útil. Después de todo, el término "servicio de atención médica" sigue siendo vago y se refiere a una variedad de servicios y productos completamente diferentes que dependen de diferentes tipos de conocimiento y grados de habilidad.

La Doctrina del "Fracaso del Mercado"

El economista estadounidense Kenneth Arrow describió por primera vez la falla del mercado en relación con la atención médica en 1963. El mismo Arrow fue un representante y cofundador de la llamada teoría del equilibrio y la economía del bienestar. La teoría del equilibrio se basa en el modelo de un mercado ideal, que puede funcionar de manera óptima y eficiente solo si existen ciertas condiciones. Las condiciones requeridas incluyen la existencia de información perfecta relevante para la toma de decisiones (calidad y precio), bienes homogéneos, soberanía del consumidor, falta de externalidades y libre acceso al mercado. Si se cumplen estas condiciones, el mercado será completamente competitivo, y la oferta y la demanda alcanzarán un equilibrio competitivo. Es un modelo que se basa en derivaciones matemáticas y no deja espacio para el proceso de mercado dinámico, incierto y, en última instancia, empresarial. Si estas condiciones no están presentes, hay una "falla del mercado", y esto supuestamente legitima la intervención estatal.

Según Arrow y la teoría económica de la salud actual, no se dan las condiciones del mercado ideal para los servicios de salud y el seguro de salud. . Las incertidumbres, las asimetrías de información y la regulación del lado de la oferta son demasiado grandes. Algunas de las fuentes específicas de estas características se enumeran aquí para una mejor comprensión.

Incertidumbre con respecto a:

• aparición de la enfermedad (coincidencia) y eficacia de la terapia
• calidad del diagnóstico
• necesidad de servicios médicos; los pacientes no pueden saber lo que necesitan
• extensión de los costos
• consecuencias de la enfermedad, incluido el deterioro de la integridad personal del afectado y la posible pérdida de su soberanía en la toma de decisiones y oportunidades de ingresos

Asimetría de información:

• la ventaja del médico en conocimiento y experiencia

El comportamiento esperado del médico se ve afectado por:

• relación principal-agente: el médico asesora al paciente y, por lo tanto, influye en la demanda
• desviación del interés propio y el motivo de la ganancia hacia la orientación colectiva
• tratamiento sobre la base de parámetros objetivos
• elemento de confianza y relación; no es posible realizar una prueba previa de rendimiento

Regulación del lado de la oferta:

• licencias de universidades y asociaciones médicas profesionales

Una respuesta austríaca: del modelo a la realidad

Los modelos son siempre simplificaciones abstractas de la realidad. Científicamente esto puede ser legítimo. Sin embargo, el beneficio para el mundo real es la pregunta más relevante. El modelo de equilibrio se basa en ecuaciones matemáticas y no tiene en cuenta las complejidades del comportamiento humano y las limitaciones ambientales. Del mismo modo, el empresario como actor en la superación de estos obstáculos es despedido.

En realidad, los mercados nunca son perfectos, sino que están en un proceso de lucha por un óptimo. El equilibrio es un estado, pero el mercado es un proceso. La pregunta, entonces, es más bien: ¿es la ausencia de un mercado, es decir, un sistema de salud organizado por el estado, mejor que un mercado con incertidumbres? Una respuesta de todo o nada con respecto a la comercialización de todos los servicios de atención médica no es útil. Además, cuestionar la comerciabilidad en un estado de alta regulación del lado de la oferta es comprensible, pero esto último es una consecuencia de una intervención previa más que una causa de falla del mercado.

Incertidumbre y asimetría de la información

Las incertidumbres y las asimetrías de información son muy importantes en los mercados Los abogados, asesores financieros y asesores profesionales operan con incertidumbres y asimetrías de información. El cliente recurre a ellos por falta de conocimiento y experiencia. En el caso de información perfecta y certeza, tales asesores, así como el médico, serían innecesarios. Para evitar el abuso de poder por el gradiente de competencia, los mercados privados permiten la mediación mediante la obtención de segundas opiniones, la disponibilidad de información de las organizaciones de protección al consumidor y las agencias de calificación, o mediante garantías. En las profesiones dependientes de la confianza, la reputación sigue desempeñando un papel central. Las incertidumbres solo se convierten en un problema cuando implican altos costos, llamados costos catastróficos. Tales catástrofes no se pueden predecir para el individuo, pero en un grupo grande, se pueden predecir estadísticamente, lo que forma la base del seguro.

La compra de servicios médicos con incertidumbre y asimetría de información está mal vista. Se supone que el paciente es incompetente para la toma de decisiones en ese estado. Aún así, los médicos utilizan enfoques estandarizados comparables para diagnosticar y tratar enfermedades. Por lo tanto, los costos son algo comparables. Lo que un paciente necesita está en cierta medida sujeto a un proceso de aprendizaje similar al que ocurre con las otras compras. La soberanía del consumidor requiere experiencia. Por otro lado, un médico que abusa de su competencia podría arriesgar su reputación. Con la amplia información disponible hoy en día, es posible comparar los costos de diagnóstico y terapia para casos moderados de enfermedad. ¿Es impensable privatizar tratamientos como la deficiencia de hierro, el tratamiento de heridas, el asma o los resfriados? Especialmente con condiciones recurrentes, es difícil desaprobar un enfoque responsable de los servicios de diagnóstico privados. La integración de todos los servicios de atención médica en un sistema de salud financiado por terceros con el manejo exclusivo de médicos altamente especializados (la capacitación médica lleva al menos doce años en Suiza) impone un estándar de calidad que probablemente sea más lujoso de lo que lo haría un consumidor consciente de los costos. optar voluntariamente.

Arrow describió acertadamente los elementos clave de la medicina aplicada, pero, como con la idea de un mercado perfecto, la lógica que utiliza tiende hacia el pensamiento de todo o nada: para cada forma de consulta médica hay tal gradiente de conocimiento, habilidad y vulnerabilidad que el paciente siempre parece a merced del médico. Por lo tanto, el paciente siempre es incapaz, nunca puede juzgar y siempre está en riesgo debido a una enfermedad. Aparentemente no está en condiciones de adquirir conocimiento y experiencia y aprender a tomar decisiones independientes. Por otro lado, al médico se le atribuye una competencia médica estandarizada. Pero en realidad tampoco hay una constante en eso. Además de situaciones agudas y distintas, los estilos de tratamiento pueden variar mucho. La variedad de certificados médicos de interés especial es prueba de ello. Del mismo modo, el abandono del ánimo de lucro es una concepción ideal-típica, que no es duradera en la realidad.

Además, las enfermedades no siempre son una coincidencia. Una gran parte de las enfermedades crónicas puede atribuirse a un comportamiento desfavorable. Alrededor del 80 por ciento de los costos directos de atención médica en Suiza son causados ​​por enfermedades no transmisibles (ENT, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias y musculoesqueléticas). Las estimaciones sugieren que más de la mitad de las ENT podrían evitarse o al menos retrasarse con un estilo de vida saludable. Por lo tanto, las personas con enfermedades crónicas contribuyen en parte a sus enfermedades. No son solo víctimas del azar. Por lo tanto, la compensación en estos casos es siempre individual (por ejemplo, ¿cambio de estilo de vida o medicamento financiado por el seguro?). Además, la atención médica puede causar oportunismo de la enfermedad o "ganancia mórbida", en la cual las personas se identifican con la enfermedad y evitan responsabilidades. En tales casos, los tratamientos incluso tienen un efecto promotor de la enfermedad.

¿Prefieren los pacientes buscar el empoderamiento cuando están sesgados por el riesgo moral relacionado con el seguro o en un mercado libre? La alfabetización en salud es la elección del individuo. Después de todo, él es el experto en su percepción y comportamiento, y en este aspecto exhibe información asimétrica frente al médico.

Las características de la toma de decisiones inequívocamente limitada se aplican predominantemente en enfermedades agudas y enfermedades mentales graves con alto grado de urgencia Desafortunadamente, la teoría económica de la salud utiliza estos casos bastante extremos y los extrapola para analizar todos los servicios de salud. Los pacientes tienen la impresión de que no pueden convertirse en dueños de su salud. Esto es trágico, ya que tienen toda una vida para aprender y comprar las mejores opciones en lugar de convertirse en sujetos de impotencia aprendida, guiados por el estado de bienestar y la medicina organizada.

El comportamiento del médico

El problema de la incertidumbre con respecto El inicio de la enfermedad y la efectividad de las terapias es una realidad. La limitada soberanía en la toma de decisiones y la vulnerabilidad personal caracterizan al paciente. Tratar con esto es característico de la profesión médica. Por lo tanto, el médico aconseja al paciente en su interés (relación "principal-agente") y se adhiere a una ética médica específica de la profesión en su propio interés. Esto es precisamente lo que lo distingue de un vendedor y está destinado a evitar el abuso de poder.

Sin embargo, la concesión de licencias estatales de la profesión médica ha hecho innecesaria esta distinción. La confianza ya no surge de una acción ética y, por lo tanto, económicamente apropiada, sino del examen estatal aprobado y la posterior certificación profesional. El certificado subsidiado por el estado representa la reputación. La duración excesiva de la capacitación prescrita por el estado y las asociaciones profesionales crea la impresión de una competencia inalcanzable a los ojos del paciente.

La eliminación de la diferenciación de precios a través de controles generalizados de precios desacopla la calidad de los precios. Independiente de la disposición de los pacientes a pagar, los precios siempre rendirán a la más alta calidad, por ejemplo, certificación especializada y académica. Por lo tanto, la competencia ocurre solo en un nivel de calidad e inevitablemente se mueve hacia una mayor especialización. A mayor prueba de certificación, mayor calidad. La brecha entre el médico y el paciente continúa ampliándose. Sin embargo, para el paciente, la importancia de los certificados no está clara y el sistema de certificación en sí mismo sigue siendo opaco, como lo hace para muchos médicos.

Dado que el médico como persona de confianza está preocupado por su reputación, apenas tiene incentivos abusar de su poder. Pero si está aislado de la voluntad de pago del paciente y se convierte en monopolista a través de altas barreras de entrada (como licencias obligatorias) o contratos de seguro, el paciente está realmente a su merced. Si el médico realiza principalmente servicios técnicos financiados por un seguro de salud, como los radiólogos, el paciente y la sociedad están a su merced. El abuso de poder se perfecciona.

El examen estatal se ha convertido así en una barrera de entrada única al monopolio médico y al prestigio. La tentación del prestigio médico, la posición de monopolio y la garantía de ingresos se reflejan en el número cada vez mayor de médicos. Ya no es el mérito para el paciente lo que cuenta. No. Por la regulación de precios y servicios, la medicina se separó del logro misericordioso. Solo queda el derecho a preservar los derechos adquiridos. Aunque el progreso técnico ha reducido las incertidumbres, por ejemplo, en forma de técnicas de diagnóstico más precisas, los exámenes técnicos han permanecido en manos de los médicos. Nunca se ha cuestionado hasta qué punto un médico que solo realiza exámenes técnicos sigue siendo médico. En consecuencia, dado que los procedimientos técnicos no son propiedad de la medicina organizada, pueden someterse a un proceso de mercantilización que conduce a una mayor productividad y precios más bajos. Por ejemplo, las pruebas de alergia no son un servicio médico sino un procedimiento técnico separado de la consulta de un médico.

Conclusión

La idea de falla del mercado se origina en un modelo económico altamente abstracto. La discrepancia entre el modelo y el mundo real es demasiado grande para permitir que los mercados funcionen. Los supuestos que contiene terminan negando la comercialización de todos los servicios de salud en la práctica. Pero, ¿no es esta discrepancia más un problema del modelo que del mundo real?

Mirando más de cerca las suposiciones específicas de la teoría del fracaso del mercado, encontramos errores como el pensamiento de todo o nada, la generalización excesiva, la vaguedad y el confusión de causa y efecto, como en la regulación del lado de la oferta. Mirando más allá de la medicina socializada, encontramos que el modelo de mercado neoclásico no es muy útil en la vida real, ya que la burocratización de todos los servicios de atención médica conduce a un sistema lento, rígido y de escala masiva, que no puede adaptarse a las necesidades del paciente y se convierte en sujeto a abuso por grupos de intereses especiales. Además, la adhesión a los monopolios de licencias subvencionadas por el estado y la estructura tipo gremio de la medicina organizada cimenta las dependencias de los pacientes y las capitaliza de manera desfavorable.

Omitir la doctrina del fracaso del mercado y la preservación de los derechos adquiridos nos lleva a la pregunta de qué servicios son comercializables y cómo y dónde es apropiado el bienestar social. La madurez y la capacidad del paciente para juzgar y asumir la responsabilidad jugarán un papel más importante. En última instancia, esta evaluación es una tarea central para los médicos. Por ejemplo, un paciente psicótico ciertamente no puede elegir qué es lo mejor para él. Por lo tanto, no es posible una respuesta final a la cuestión de la comerciabilidad. Desde un punto de vista praxeológico, la salud es un objetivo deseable y un proceso de aprendizaje constante. El desafío, por lo tanto, siempre es cómo empoderar al paciente y conceptualizar la medicina fuera de la estructura de la medicina organizada.